合同会社くわん 御中
申込日 年 月 日
介護タクシー（福祉輸送）事業者さま用 ※LINEがなくても使えます（空きの入力はスマホ・パソコンから）
| 事業者名必須（空きケアなびに載せる名前） | ふりがな | ||
|---|---|---|---|
| 法人名必須 | ふりがな | 代表者名必須 | ふりがな |
| 所在地必須 | 〒 － | ||
| 代表の電話番号必須（空きケアなびに載せる・利用者からの連絡先） | 事業の許可番号必須（運輸局） | ||
| 会社のメール必須（お知らせ用） | |||
| 特徴（あてはまるものに✓） |
車いすリクライニング車いすストレッチャー一般の車（座席に座る）
福祉タクシー券が使える介護保険の通院等乗降介助
階段の介助付き添いの同乗土日祝も運行
その他：
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| ひとこと紹介（あれば・60字まで。空きケアなびに載ります） | |||
| 利用者からのご依頼を受けるメール（あれば・空きケアなびに載ります） | 公式LINEのID（あれば） | @ | |
| お支払い方法（無料期間のあと） |
口座振替（引き落とし・基本）銀行振込あとで相談
| ||
| 無料期間 | 無料期間のあと |
|---|---|
| 2027年1月末までのご登録：2027年3月末まで 2027年2月からのご登録：ご登録の月と翌月 | 無料期間の次の月から 月4,400円 |
ご登録日は、くわんから事業所コードを受け取り、登録が済んだ日です。無料期間にはご登録の月も入ります（例：2027年2月20日ご登録→2月・3月が無料、4月から有料。2026年12月ご登録→2027年3月まで無料、4月から有料。4月分は5月末日に引き落とし）。掲載料は市やご登録の時期にかかわらず同じで、毎月1日〜末日の月単位です。その月の分を翌月の末日までに、口座からの引き落としでお支払いいただくのが基本です。一度解約したあとに、もう一度ご登録される場合は、無料期間はなく、ご登録の月から月4,400円（税込）です。
ご記入後の送り先（どれか1つ）
・写真を撮って、空きケアなび公式LINE（@607isuyg）のトークで送る
・FAX：047-413-0791（合同会社くわん）
・郵送またはお持ちいただく：合同会社くわん 〒273-0011 千葉県船橋市湊町2-12-24 湊町日本橋ビル6F
お問い合わせ：合同会社くわん 090-6028-9458（担当：宮良）
※ 留守番電話のときは「空きケアなびの件で」とお名前・ご用件を残してください。折り返しご連絡します。
| くわん記入欄 | |||
|---|---|---|---|
| 受付日 | 事業者ID | ||
| 登録日 | 無料期間の終わり | ||
| 事業所コード渡し日 | 担当 | ||
お預かりした情報は、空きケアなびの運営と連絡のためだけに使います。